¿En qué consiste la vasovasostomía y cuál es su finalidad?

La vasovasostomía es el nombre que recibe la intervención quirúrgica mediante la cual se recanalizan los conductos deferentes que previamente se han seccionado al realizar una vasectomía. En un lenguaje más sencillo, podríamos definirla como la cirugía que utilizamos para poder revertir una vasectomía y recuperar la fertilidad con el fin de volver a tener hijos.

Mi experiencia

Desde los inicios, en septiembre de 1996, hasta la fecha, han transcurrido casi 17 años y he superado las 450 intervenciones realizadas con casos tan gratificantes como dos embarazos tras 20 años de vasectomía o el mismo éxito en varios casos operados previamente en otros centros, sin resultado favorable (a considerar que la reintervención siempre supone un reto añadido en comparación con el primer intento).

En general puedo decir que un sentimiento de satisfacción ha compensado el camino recorrido. También es cierto que no siempre obtenemos lo que deseamos, pero también lo es que la experiencia y la ilusión en conseguirlo nos acerca más al éxito.

También quiero manifestar que la vasovasostomía es la cirugía que más satisfacciones proporciona, sin menospreciar al resto de nuestra especialidad, la urología. Ver un enfermo curado compensa y satisface, ver la imagen de una nueva vida es magia.

 

¿Quién suele interesarse por una vasovasostomía?

Si extraemos el porcentaje de motivaciones para revertir una vasectomía, vemos que la mayoría lo solicitan por un cambio de pareja, la cual no tiene hijos. Dicho porcentaje sobrepasa ligeramente el 80%.

El 20% restante que solicitan la recanalización de la vasectomía o vasovasostomía lo hace por razones tan diversas como:

  • 5 casos por la pérdida de un hijo: 3 cuyo motivo fué una pérdida por un accidente de tráfico, 1 por un cuadro de muerte súbita y el quinto por aborto en los últimos meses de embarazo.
  • Un 3,6 % se solicitó por un cambio de parecer en varones que se habían practicado una vasectomía sin haber tenido hijos.
  • 10 casos fueron producto del deseo de tener otro hijo dentro de la misma pareja.
  • Un 4,8 % corresponde a separados sin nueva pareja, y que únicamente quieren recuperar la fertilidad.
  • Y por último, un caso que solicitó la recanalización por motivos religiosos.

En resumen, el porcentaje más alto lo motiva el cambio de pareja, seguido del deseo de tener otro hijo con la misma pareja.

Factores pronósticos

Este tema es importante porque es el que va a determinar el porcentaje de posibilidades que tenemos en cada caso.

Llamamos factores pronósticos a las circunstancias que inciden en el resultado final de una intervención. En la vasovasostomía, estos factores se podrían resumir en cuatro:

  • Experiencia del cirujano en microcirugía
  • Tiempo de obstrucción
  • Técnica quirúrgica
  • Nivel de la obstrucción

 

Experiencia del cirujano en microcirugía:
Es sin duda el factor más determinante.
En muchas ocasiones se me pregunta primero por el coste de la intervención, lo cual no me deja de sorprender, ya que creo que lo primero que se me debería preguntar es, qué experiencia tengo y que resultados puedo ofrecer. En mi casuística solo 2 ejemplos: el tiempo de intervención se ha reducido casi a la mitad, de tal manera que las primeras 25 o 30 intervenciones había llegado a tardar 4 horas o más, a partir de las 80 o 100 se redujo casi a la mitad. En los comienzos la cirugía se realizaba con anestesia general, mientras que desde hace casi 15 años la anestesia local es la forma habitual de realizar la vasovasostomía. Y por último en las primeras cirugías el porcentaje de semen con presencia de espermatozoides, apenas superaba el 80%. En las últimas 300 el porcentaje de espermatozoides en semen es de un 93% (especialmente en aquellos casos que no superaban los 10 años de obstrucción).

 

Tiempo de obstrucción:
Es el segundo factor en importancia
En todas las estadísticas publicadas por expertos en vasovasostomía, se pone de relieve de forma unánime que ‘a menor tiempo transcurrido desde la intervención de vasectomía, mayor posibilidad de éxito’. En efecto, si observamos las cifras de resultados vemos que: por debajo de los 5 años, el porcentaje de buenos resultados puede alcanzar el 96%; en los casos en los que la vasectomía lleva practicada entre 5 y 10 años, en porcentaje de éxitos se mueve entre el 90-93%, en la franja que comprende entre los 10 y los 15 años el porcentaje de seminogramas positivos está en un 65 % de promedio y sólo un 35-40 % obtienen un resultado satisfactorio si el tiempo transcurrido está entre los 15 y 20 años. Actualmente llevo 3 casos con 20 años de vasectomía: uno cuya pareja había sido sometida a fecundación in vitro en 2 ocasionen sin éxito, por lo que decidieron probar con la vasovasostomía. Consiguieron el embarazo a los 8 meses de la cirugía. No cabe duda que la alegría y la sorpresa fue mutua y compartida; un segundo caso no obtuvimos espermatozoides en el semen y un tercero en el que aparecieron espermatozoides viables aunque no suficientes, consiguiéndose el embarazo mediante inseminación asistida.

 

Nivel de la obstrucción:
El nivel de la obstrucción viene marcado por el lugar del deferente en el cual se realizó la vasectomía. El porqué de su importancia a la hora de realizar una vasovasostomía viene condicionado por el hecho de que el diámetro del deferente es más delgado a medida que nos acercamos al testículo, en consecuencia cuanto mas cerca de éste se practique la vasectomía, mayor dificultad tendremos a la hora de su recanalización. En resumen. En resumen, el nivel de la sección marcará un grado de dificultad mayor o menor. Por esta razón, se recomienda realizar la vasectomía lo más lejos posible del testículo. Aunque en mi experiencia este detalle lo único que ha supuesto es un grado mayor de dificultad a la hora de realizar la anastomosis, pero nunca una excusa para no ejecutar la cirugía

 

Técnica quirúrgica:
Respecto a qué tipo de conducta hay que seguir para conseguir el objetivo cuando realicemos una vasovasostomía, creo que después de haber superado ampliamente las 450 intervenciones ya podemos sacar algunas conclusiones, de entre las que destacamos tres:

  • Para su correcta ejecución es imprescindible el microscopio quirúrgico: sólo con su ayuda podremos realizar la sutura con precisión milimétrica.
    Sutura en vasovasostomía

    Sutura en vasovasostomía

  • Las suturas deben ser las más finas (10 “0” para la capa muco-mucosa y 9 “0” para la adventicial)
  • No dar más de 4 puntos en la unión de las mucosas por el riesgo de oclusión que supone.

Un excelente cirujano francés escribía en uno de sus libros que: “el que consiga realizar una sutura con el mínimo numero de puntos y la mínima tensión de los mismos, tiene garantizado el éxito”.

Tipo de anestesia que se suele utilizar

Dado que el deferente se encuentra prácticamente a flor de piel y que la intervención no precisa de un gran traumatismo, la anestesia local es la preferida en nuestra práctica habitual. Únicamente hicimos uso de anestesia regional en las primeras intervenciones. Supongo que el temor a que se prolongaran en exceso hizo que tomáramos dicha decisión.

Desde hace años, sólo utilizamos anestesia local. Ello nos permite dar el alta al paciente en el mismo instante en que terminamos la cirugía, evitando un ingreso en clínica y unos gastos de anestesia innecesarios.

¿Qué médico puede practicar una vasovasostomía?

El cirujano-urólogo con experiencia en la práctica de microcirugía será el especialista que pueda realizar ésta cirugía con éxito. El reto es volver a unir un conducto cuya luz (espacio libre de un tubo), no sobrepasa los 0,5 milímetros de diámetro, razón por la cual sólo la magnificación que nos proporciona el microscopio, conjuntamente con las técnicas de microcirugía, nos van a permitir realizar la anastomosis o unión de los deferentes con comodidad y seguridad.

¿Dónde practicar una vasovasostomía?

El lugar ideal para llevar a cabo una microcirugía  como la vasovasostomía es el quirófano, por seguridad, garantías de higiene y disponibilidad del material quirúrgico necesario.

Vasovasostomía en proceso en un quirófanoVasovasostomía en proceso en un quirófano

Cuidados pre y post-quirúrgicos

Aconsejamos no tomar Aspirina los 10 días previos a la intervención dada su acción anticoagulante, o cualquier otro medicamento que altere los mecanismos de coagulación de la sangre. De ser necesario puede utilizarse el Gelocatil.

No siendo obligatorio, creemos que es más cómodo para el paciente acudir al quirófano sin haber ingerido alimentos sólidos las 4-5 horas previas.

Por último, es imprescindible efectuar el día antes un rasurado completo y generoso de toda el área genital (pene y escroto), de forma que tengamos una mayor garantía de higiene.

Posquirúrgicamente, si pensamos que los puntos utilizados son de una finura extrema al igual que su consistencia, podremos imaginar que cualquier movimiento de tensión sobre la sutura nos puede acarrear su fallo y/o rotura de la misma. Así que, durante unos días, los movimientos que aconsejamos deben ser suaves, sin brusquedad y por supuesto no practicar ejercicio físico de ningún tipo durante al menos 10 días. Podríamos decir de manera sencilla que durante éste periodo de tiempo se debe llevar una vida de jubilado. También indicamos un tratamiento médico de prevención y el uso de suspensorios.

Por otro lado es importante señalar que durante 20 días no se pueden mantener relaciones sexuales, puesto que en el momento del orgasmo se produce una potente contracción de toda la musculatura del área genital con la finalidad de expulsar el semen. Esta contracción es de tal intensidad que el semen sale a unos 45 Km. por hora. También afecta al músculo que sustenta al testículo y cuya retracción de manera tan intensa y brusca puede perjudicar la sutura.

Controles analíticos post-quirúrgicos

Realizamos el primer análisis de semen a las 6 u 8 semanas. Si en este primer control se observa la presencia de espermatozoides móviles y con buena vitalidad, únicamente sugerimos un segundo seminograma a los dos meses para comprobar la persistencia de la calidad.

En el supuesto de una ausencia de espermatozoides en el primer control, practicamos nuevos análisis cada 2 meses. Sólo la ausencia de espermatozoides a los 8 meses hace pensar en un posible fracaso.

Técnica quirúrgica de la vasovasostomía

En el Congreso Nacional de Urología del año 2002, Murcia 4-8 de mayo, presenté una serie de 103 cirugías bajo el título de “Vasovasostomía, evolución técnica y resultados”.

En la misma se comparaban 3 grupos realizados entre septiembre de 1996 y diciembre de 2001. Cada grupo se diferenciaba en cambios técnico-quirúrgicos que básicamente implicaban el tipo de suturas y los tipos de magnificación empleados. También se valoraba la experiencia acumulada, ya que ésta nos ha permitido su realización con mayor seguridad y precisión.

Dentro de la técnica quirúrgica tiene un gran valor el medio de magnificación óptica, por ello, el microscopio quirúrgico es la herramienta imprescindible para colocar los puntos en el lugar correcto y con la precisión necesaria. Dicho microscopio llega a aumentar lo que vemos hasta 40 veces.

Microscopio utilizado en vasovasostomíaMicroscopio en vasovasostomía

El uso de este instrumento nos permitirá la ejecución de la sutura en dos planos, proporcionándonos un perfecto acoplamiento de las bocas del conducto y así, al tiempo que se garantiza su solución de continuidad, nos proporcionan una unión estanca que impide la fuga de espermatozoides por la más mínima fisura.

Sutura en dos planos en vasovasostomíaEsquema de sutura en dos planos
Fotografía de la sutura en dos planos en vasovasostomíaFotografía de sutura en dos planos

La elección del tipo de suturas y el número de puntos a colocar es también un factor determinante. En primer lugar debemos escoger el tipo de hilo más fino que podamos y colocar en el primer plano un número no superior a 4 puntos. Hemos de tener presente que en éste plano los puntos pasan por la luz del conducto, y si estos son muy numerosos o son demasiado gruesos, podrían ocluir el conducto y llevar la cirugía al fracaso. (Conclusión que presenté mediante Comunicación al II Encuentro Iberoamericano de Andrología, Santo Domingo, 1-5 de Diciembre de 2003).

En resumen, para llevar a cabo con éxito una vasovasostomía, utilizamos el microscopio quirúrgico como medio de magnificación y realizamos una sutura en dos planos con suturas de 10 “0″ en el plano muco-mucoso y 9 “0″ en el plano adventicial.

En mi práctica de urólogo, debo realizar diferentes tipos de cirugías de entre las que destaco el trasplante de riñón, cirugía mítica para mucha gente. En cambio, considero que la vasovasostomía requiere de un trato más exquisito en la realización de cada uno de sus pasos.

Nuestra experiencia en vasovasostomía

Como ya hemos comentado desde 1996 hasta la fecha de hoy hemos realizado hemos realizado más de 450 vasovasostomías, con unos resultados globales en los que en el 93 % de los casos hemos obtenido con presencia de espermatozoides viables y una tasa de embarazos que sobrepasa ligeramente el 56 %.

En la tabla que adjuntamos a continuación se muestran publicados los resultados de los 153 casos presentados los últimos Congresos Nacionales de Urología y Andrología, celebrados en Mayo y Abril del 2005, y que comprendían las intervenciones realizadas en el periodo comprendido entre Septiembre de 1996 y Octubre del 2004.

En Junio de 2010 presente en El Congreso Nacional de Uroligia celebrado en Bilbao, el resultado de los 300 casos operados entre Septiembre de 1996 y Diciembre de 2009.

En el transcurso del presente año (2014) esperamos superar la mítica cifra de 500 vasovasostomías. Ello implicaría conseguir la serie más larga en Europa realizada por un mismo cirujano.

Se presentan conjuntamente con los resultados publicados por varios de los autores con mayor experiencia a fin de ser cotejados y comparados con los nuestros. Es necesario considerar también que los resultados han ido mejorando a medida que hemos ido agrandando el número de intervenciones realizadas.

Todos los datos, cifras y estadísticas de esta tabla, incluidos los del autor, han sido obtenidos de comunicaciones y conferencias a congresos, o de publicaciones en revistas científicas.

Autor y año nº casos   Permeabilidad %   Embarazos %
Fenster (1981) 26 96 54
Cos L.R. (1983) 87 75 46
Owen (1984) 475 93 82
Soonawola (1984) 339 89 63
Lee (1986) 185 91 52
Silber (1989) 282 91 81
Belker (1991)* 1247 86 52
Sarquella (2005) 102 93 40
Cos J. Mª(2005) 153 92 53
Cos J. Mª(2010) 300 93 56

* En ésta publicación, Belker muestra los resultados de varios autores analizados conjuntamente.

Otras alternativas a la vasovasostomía

Existen otras alternativas para quienes, con la vasectomía hecha, quieren volver a tener hijos. Una forma sería obteniendo espermatozoides mediante punción o biopsia del testículo, y con los espermas obtenidos llevar a cabo una Fertilización in Vitro (FIV-ICSI).

Esta opción resulta más compleja para la pareja en su conjunto y con un porcentaje de embarazos del 30 %. También los costos son superiores en la opción FIV-ICSI según se deduce de dos estudios comparativos que exponemos a continuación. Dichos estudios se realizaron en Alemania el año 2000 y en EE.UU el 2005.

Estos estudios comparan los resultados según costo-efectividad de la Vasovasostomia (VV) frente a la Fecundación in Vitro (FIV-ICSI).

Cual de las dos opciones es la mejor:

Ambos estudios contrastan los resultados de un grupo al que se les realiza una Vasovasostomia (VV) frente a otro grupo que opta por la Fertilización in Vitro (FIV/ICSI), previa punción testicular para la obtención de espermatozoides. Los resultados son los expuestos a continuación. Acompañamos cada resumen de su correspondiente cita bibliográfica.

Análisis coste-efectividad que compara ambas técnicas, realizado en Alemania y publicado en el año 2000 (ref. 1)

  • La vasovasostomía (VV) todavía representa la terapia de elección con una tasa de embarazos más elevados, una tasa menor de complicaciones y significativamente costes más bajos; Datos extraídos de una cohorte retrospectiva de 157 hombres vasectomizados a los que se practicó VV y de 111 parejas en las que se realizó FIV/ICSI. El tiempo medio transcurrido desde la vasectomía fue de 7,6 años (rango de 0,5 a 18 años).
  • Resultados de efectividad: La tasa de embarazo fue del 52% para la VV (vasovasostomía) y del 24,5% en el grupo de FIV/ICSI
  • La tasa de abortos fue del 2,4 % en el grupo VV y del 15,8% en el grupo FIV/ICSI.
  • El porcentaje de gestaciones múltiples fue del 1,2 % tras VV y del 15.8% tras FIV/ICSI.

Análisis de decisiones, realizado en USA y publicado en el 2005 (ref 2)

Se comparan las opciones de cirugía y de reproducción asistida tras vasectomía o ante un varicocele, para conseguir un embarazo. Los resultados los obtiene de una revisión de la literatura con las siguientes conclusiones:

  • El análisis favorece la decisión inicial de revertir quirúrgicamente la vasectomía, más que la FIV/ICSI.
  • Sin embargo la FIV/ICSI es más coste efectiva si la reconstrucción quirúrgica precisa de una vasoepididimostomía unilateral o bilateral, debido a las bajas tasas de permeabilidad que se consiguen.La vasoepididimostomía (unir el deferente con un tubulo del epidídimo) raramente debe realizarse en una reconstrucción de vasectomía, su indicación mas frecuente está orientada a reparar obstrucciones epididimarias debido generalmente a casuas congénitas o infecciosas.En mi experiencia de más de 240 vasovasostomías, no he tenido que practicar ninguna vasoepididimostomía en la reversión de la vasectomía.

En dos series de pacientes vasectomizados, y con mas de 10 años desde la vasectomía, se ofrecen los siguientes datos:

  • Serie A: tras 10 a 15 años desde la vasectomía, la tasa de embarazos lograda es del 40 %, con una permeabilidad conseguida en el 74 % de los casos (ref 3). En el estudio se asume que la tasa de embarazos esperada con FIV/ICSI es del 25 %.
  • Serie B: Se analiza una serie de pacientes con vasectomía realizada entre los 15 y 20 años, la tasa de embarazos fue del 49% (ref 4). En esta serie se analizó la edad de las mujeres; para mujeres de entre 30 y 35 años la tasa de embarazo lograda fue del 49%, siendo del 28% en mujeres de mas de 40 años. El estudio concluye que la edad de la pareja supone un factor importante al estimar la probabilidad de embarazo.

Referencias comentadas en éste informe:

  1. Heidenreich A, Altmann P, Engelmann UH. Microsurgical vasovasostomy versus microsurgical epididimal spermaspiration/testicular extraccion of sperm combined with intracytoplasmatic sperm injection. A cost-benefit analysis. European Urology. 2000 May; 37(5):609-14
  2. Meng MV, Greene KL, Turek RJ. Surgery or assistede reproduccion? A decision analysis of treatment costs in male infertility. J. Urol. 2005 Nov; 174(5):1926-31
  3. Kolettis PN, Sabaneghy ES, D´amico AM, Box L. Outcomes for vasectomy reversal performed alter obstructive intervals of at least 10 yeears. Urology.2002Nov;60(5):885-8
  4. Fuchs EF, Burt RA. Vasectomy reversal performed 15 years or more after vasectomy: correction of pregnancy outcome with partner age and with pregnancy results of in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2002Mar;77(3):516-9

Publicaciones y conferencias realizadas por el Dr. José Mª Cos Calvet relacionadas con la cirugía de la vasovasostomía

Iº Congrés Nacional Català d´Urología. Aplicaciones de la ciencia plástica y reconstrutiva en urología. Celebrado los dias 10,11 y 12 de marzo 2013 en El Perello ( Baix Ebre)

 

Vasovasostomía: resultados tras más de 300 casos LXXV Congreso Nacional de Urología,Bilbao, 11-14 de Junio de 2010

Vasovasostomía: Técnima microquirúrgica, en Escuela quirúrgica de Urología (Enciclopedia Audiovisual de Cirugías urológicas) Noviembre 2005

Evolución técnica y resultados de la Vasovasostomía: 153 casos. Congreso Nacional de Urología, San Sebastián, 4-7 de Junio de 2005

Vasovasostomía: Entre la Cirugía Mayor Ambulatoria y la Cirugía Menor, nuestra experiencia . V Simposium de la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria, Tarragona, 28-29 de Octubre de 2004

Vasovasostomía: evolución técnica y modificación de la misma tras 129 casos. II Encuentro Iberoamericano de Andrologíaandrologia, Santo Domingo, 1-5 de Diciembre de 2003

Vasovasostomía: Evolución técnica y resultados tras 103 casos. LXVII Congreso Nacional de Urología, Murcia, 4-8 de Mayo de 2002

Vasovasostomía: técnica simplificada. Resultado de lso primeros 43 casos. VII jornada de la Asociación catalana de urólogos-Roses-Girona-1999

Conferencia en el VII Simposio de la Sociedad Catalana de Contracepción y Fertilidad “Vasectomia y reversibilidad. Posibilidades quirúrgicas y fertilidad posterior”. 25–26 Febrero 1994

Manresa Conferencia al personal médico y sanitario del Servicio Municipal de Planificación Familiar de Manresa. “Actualización de la Vasectomia y recanalización de los conductos deferentes (Vasovasostomía).19 Marzo 1991
Artículo publicado en “La Vanguardia”, 24 de abril de 2012


Publicación monográfica sobre vasovasostomía en la revista Actualidad en Urología